Quadros Clínicos - Hepatite B

As hepatites causadas por vírus atingem milhões de pessoas anualmente e continuam a representar importante problema de saúde pública em todo o mundo. Atualmente são conhecidos cinco vírus causadores de hepatites, a saber: vírus A ou HVA, vírus B ou HBV, vírus C ou HCV, vírus delta ou HDV e vírus E ou HEV.
A hepatite B é uma inflamação do fígado causada pelo vírus da hepatite B (HBV) – 100 vezes mais contagioso que o da SIDA - que resulta em danos das células hepáticas, pode levar à cirrose e aumenta o risco de câncer do fígado. E embora possa ser eficazmente prevenida por uma vacina, é a doença contagiosa que maior mortalidade causa : 1000 a 1500 mortes por milhão de habitantes. Não existe cura para a doença depois de contraída. Cerca de 1% têm uma hepatite fulminante e morrem.
Dos adultos que apresentam a doença, aproximadamente 92 a 98% recuperam-se em seis meses e não contraem a hepatite B novamente, embora continuem com testes sorológicos positivos. O restante, ou seja, cerca de 2 a 10% dos adultos e 25 a 90% das crianças com menos de cinco anos não conseguem livrar-se do vírus dentro de seis meses, sendo considerados cronicamente infectados ou portadores da hepatite B. Comumente, a pessoa com infecção crônica do HBV não apresenta sinais ou sintomas da infecção. Apesar disto, além de transmitir o HBV, pode também evoluir para cirrose ou cancro do fígado.
Bebês nascidos de mães infectadas correm maior risco de virem a ser cronicamente infectados, se comparados com adultos, que correm risco menor: Por volta de 85 a 90% dos bebês infectados ao nascimento tornar-se-ão portadores ou cronicamente infectados – apesar da pouca evidência de lesão inflamatória hepática e baixos níveis de enzimas hepáticas - e terão sua expectativa de vida reduzida. O risco de transmissão da infecção ao RN é variável segundo o tipo de marcador presente na mãe: de 10% a 20% quando a mãe é HbsAg positiva , 25% se ela for anti-Hbe positiva e de 85% se esta paciente for portadora de HbeAg. Varia também , no caso de infecções maternas agudas, de acordo com o período gestacional em que a doença foi contraída : no primeiro trimestre cerca de 10% dos RNs se tornam HbsAg positivos, enquanto que a hepatite no terceiro trimestre acarreta 80% a 90% de infecção.
Estudos levados a cabo em diferentes maternidades e recentemente publicados, apontam para o fato de que a prevalência de grávidas com AgHBs positivo se situa entre 2,5 e 3,2%. Este percentual é preocupante , considerando o alto índice de cronificação no recém nascido infectado.
Não se sabe ao certo a prevalência mundial desta patologia: os estudos neste sentido são escassos. Entretanto estima-se que, atualmente, surjam por ano entre 10 a 30 milhões de novos casos.
Nos EUA mais ou menos 4.000 pessoas morrem de complicações de HBV e há atualmente mais ou menos meio milhão de pessoas cronicamente infectadas
No Brasil, em Florianópolis (SC), foi realizado um estudo com 93 pacientes HIV-1 soropositivos. Os pacientes, classificados em assintomáticos e com número de linfócitos CD4 > 400 céls./mm3, foram divididos em 3 grupos de acordo com a via de contaminação: heterossexuais (39), usuários de drogas injetáveis (34) e homossexuais masculinos (20).
Do total, 71% apresentaram a infecção por HBV. Entre os que se contaminaram por via parenteral (usuários de drogas injetáveis) , a prevalência de HBV foi de 85,3%, de HCV 88,2% e infecção por ambos os vírus 76,5%. Estes percentuais foram maiores que os encontrados entre os que se contaminaram por via sexual, seja da forma homossexual (75%) , seja pela heterossexual (54,4%). Além disso, os marcadores da hepatite B (HbsAg e Anti-HBc) - persistentes na doença crônica - foram encontrados em 24,3% dos pacientes, e nos que tiveram a infecção no passado, em 71,2%. Este estudo nos mostra a importância da duas mais freqüentes formas de contaminação .
O VHB tem sido isolado não só no sangue, mas também noutros fluidos orgânicos - sêmen, secreções vaginais, saliva, suor lágrimas - com particular relevo para o sangue, sêmen e secreções vaginais.
Estão identificadas quatro formas de transmissão da infecção pelo VHB: Perinatal (Vertical), Horizontal, Parentérica/Percutânea e Sexual.
? Transmissão Perinatal:
É uma via de transmissão preponderante em regiões de elevada endemicidade.
Esta pode ocorrer em duas circunstâncias distintas: quando a mãe apresenta hepatite aguda pelo HBV, sobretudo no terceiro trimestre da gravidez, ou quando a mãe é portadora crônica do vírus, principalmente se este estado de portadora cursa com replicação viral
A transmissão da infecção in útero, isto é, antes do nascimento, é rara. Uma vez que o HBV não atravessa a placenta, a transmissão da hepatite B da mãe para o RN pode se dar durante o trabalho de parto, quando o RN entra em contato com sangue e secreções vaginais contaminadas .
O aleitamento materno poderia ser outra forma de transmissão do HBV da mãe para o RN, uma vez que se constata presença do HbsAg no leite materno. No entanto, os achados dos diversos estudos são controversos, não parecendo haver diferença significativa quando se comparam crianças com e sem aleitamento materno.
A hepatite B é a forma de hepatite que mais se beneficia efetivamente de medidas profiláticas para evitar a transmissão da infecção para o RN, através da realização de testes sorológicos nas gestantes e, conforme indicado, a respectiva imunização . Apesar disso, a transmissão perinatal, é , ainda , uma via importante de perpetuação da infecção pelo VHB.

·         Transmissão Horizontal:

Quando a transmissão envolve vários elementos de uma mesma “família” ou instituição , porque partilham intima e regularmente o mesmo espaço, designa-se por transmissão horizontal.
A transmissão horizontal é aquela acerca da qual subsistem mais dúvidas. Para a maioria dos autores, resulta do contato do sangue ou dos fluídos orgânicos contaminados com soluções de continuidade da pele e/ou das mucosas.

·         Transmissão parentérica / percutânea:

A via parentérica / percutânea é, de longe, a mais bem estudada. A infecção pelo VHB transmite-se através do sangue ou fluídos contaminados, quer em contato com soluções de continuidade da pele ou das mucosas (via percutânea), quer por injeção direta na corrente sangüínea - picada acidental ou voluntária (via parentérica).
“A exposição ao sangue ou outros fluidos orgânicos principalmente contaminados, representa um risco ocupacional para muitos profissionais: trabalhadores de saúde, policiais, bombeiros, guardas prisionais, militares, etc...”

·         Transmissão Sexual:

Sabe-se hoje que, nos países de endemicidade intermédia/baixa, cerca de mais de 50% dos casos de Hepatite B são resultado de contatos sexuais (hétero, homo ou bissexuais) com portadores identificados como tais.
É a principal via de transmissão da doença. É também do conhecimento geral, que nestes países não se identifica qualquer fator de risco em aproximadamente 30% dos casos. É de admitir que contatos sexuais com portadores não identificados como tais, possam estar implicados nestes casos de transmissão não esclarecida.
Nos EUA, pode constatar-se um acréscimo do número de casos de Hepatite B nos heterossexuais e um decréscimo nos homossexuais, no decurso dos últimos anos.
A análise, quer do comportamento sexual relativamente ao número de parceiros sexuais; quer da existência de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), mostra que estes fatores são revelantes em termos de risco de contrair Hepatite B.
Em resumo, relativamente à transmissão sexual, podemos afirmar que:
- A atividade sexual é responsável por cerca de 50% dos casos de infecção pelo VHB.
- A Hepatite B é uma DST, não só em homossexuais, mas também, e principalmente, em heterossexuais.
- O risco de contrair Hepatite B é maior nos indivíduos com múltiplos parceiros sexuais e/ou outras DST.
Por conta destes achados, o grupo de risco para hepatite B inclui:

·         usuários de drogas injetáveis,

·         bissexuais ou homossexuais ativos,

·         aqueles que tenham contato domiciliar com um indivíduo que esteja infectado,

·         qualquer um que tenha contato sexual com portadores de HBV ou,

·         qualquer um com vários parceiros sexuais,

·         pessoas que, no seu trabalho, tenham contato com sangue,

·         hemofílicos e pacientes que necessitem de hemodiálise,

·         recebedores de transfusão de sangue,

·         bebês nascidos de mães infectadas com o vírus,

·         prisioneiros ou pessoas que convivem em comunidades fechadas,

·         viajantes a países em desenvolvimento,

·         indivíduos adotados originários de países com alto índice de HBV.

A vacina contra a hepatite B está disponível há cerca de 10 anos, com o objetivo de erradicação da doença, mas nem todos os países dispõem de programas nacionais de vacinação.
Existem dois tipos principais de vacinas:
- Vacinas derivadas de células de mamífero.
- Vacinas derivadas de células de levedura.
Ambas estão isentas de partículas plasmáticas ou de outros derivados do sangue.
As vacinas derivadas de células de mamífero são obtidas a partir de culturas de células de ratos hamster ou de macaco. Relativamente a este tipo de vacinas subsiste alguma preocupação quanto à substância e pureza do produto final. A sua comercialização está limitada a um número muito restrito de países.
As vacinas derivadas da levedura são constituídas por proteínas AgHBs, purificadas e não infecciosas. O fato de se utilizar apenas uma pequena fração do antígeno (e não todo o antígeno), faz com que não haja qualquer possibilidade da vacina veicular a transmissão da infecção pelo VHB. O processo de fabrico permite que se produzam rapidamente grandes quantidades de vacina, a um custo mais baixo. Todos os lotes têm características perfeitamente homogêneas, inclusive em termos de pureza e imunogenicidade. Este é o tipo de vacina mais utilizado, inclusive no Brasil
Quanto ao esquema preconizado de vacinação, o procedimento comum é: a primeira injeção, a segunda dentro de um mês e uma terceira cinco meses mais tarde. Crianças que estejam recebendo a segunda e a terceira dose poderão receber também uma combinação incluindo Haemophilus influenza tipo B (HiB) e HBV.
A vacina dá proteção por no mínimo 12 anos e, possivelmente, pela Vida, mas não vai curar uma pessoa que já esteja infectada. Atualmente a maioria dos especialistas, incluindo os próprios laboratórios da vacina, consideram que não será necessário uma dose de reforço na grande maioria dos vacinados, antes dos cinco a sete anos após as três doses iniciais.
A avaliação da eficácia, no que diz respeito à produção de anticorpos, deverá ser efetuada 1 mês após a terceira dose. Quanto maior for o título de anticorpos produzidos inicialmente maior será a sua duração.
Os Centros para Controle e Prevenção da Doença recomendam que a) todos os recém-nascidos recebam a vacina contra hepatite B; b) bebês nascidos de mães infectadas devem receber também a imunoglobulina (HBIG) até doze horas após o nascimento; c) todas as crianças devem ter sido vacinadas até os 11 anos de idade; d) todos os adolescentes também deveriam estar vacinados.